Кесарево сечение в современном акушерстве

ИНТЕРЕСНАЯ ИНФОРАЦИЯ

Кесарево сечение в современном акушерстве

Кесарево сечение в современном акушерстве

Роль кесарево сечения в современном акушерстве трудно переоценить, поскольку именно этот метод во многих случаях предотвращает развитие тяжелых осложнений для матери и плода. Однако, увеличение частоты кесарева сечения в России за последние 20 лет в 10 раз не соответствует темпам снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Желание решить все акушерские проблемы за счет расширения показаний к кесареву сечению ошибочно, поскольку увеличение частоты кесарева сечения повлечет увеличение гнойно-септических осложнений, патологических крововтрат, формирование неполноценных рубцов на матке, образование спаек, нарушения адаптационных возможностей новорожденного и др.
С целью снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности конференция акушеров-гинекологов России определяет следующие акушерские ситуации, при которых показаны роды путем операции кесарева сечения.

Показания со стороны матери:
1. Анатомически узкий таз III и IV степени суженности (с. vera 2. Клинически узкий таз.
3. Центральное предлежание плаценты.
4. Частичное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для срочных родов per vias naturalis.
5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и отсутствие условий для срочных родов per vias naturalis.
6. Разрыв матки, что угрожает или начался.
7. Два или больше рубцов на матке.
8. Несостоятельность рубца на матке.
9. Рубец на матке после корпорального кесарева сечения.
10.Рубцовые изменения шейки матки и влагалища.
11. Аномалии родовой деятельности, которые не поддаются медицинской коррекции.
12. Выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы.
13. Пороки развития матки и влагалища.
14. Состояние после разрыва промежности III степени и пластических операций на промежности.
15. Состояния после хирургического лечения мочеполовых и кишечно-половых свищей.
16. Опухоли органов малого таза, которые препятствуют рождению ребенка.
17. Рак шейки матки.
18. Отсутствие эффекта от лечения тяжелых форм гестоза и невозможность срочных родов per vias naturalis.
19. Травматические повреждения таза и позвоночника.
20. Экстрагенитальная патология при наличии записи соответствующего специалиста о необходимости исключения II периода родов согласно методическим рекомендациям.
21. Верифицированный генитальный герпес.



Показания со стороны плода:
1. Гипоксия плода подтвержденная объективными методами исследования при отсутствии условий для срочных родов.
2. Тазовое предлежание плода при массе его тела более 3700 г при сочетании с другой акушерской патологией и высокой степенью перинатального риска.
3. Выпадение пульсирующих петель пуповины.
4. Неправильное положение плода после излития околоплодных вод.
5. Высокое прямое стояние стрилоподобного шва.
6. Разгибательная вставка головки плода (лобное, передний вид лицевой).
7. Бесплодие при высоком риска перинатальной патологии.
8. Оплодотворение "in vitro".
9. Состояние агонии или клиническая смерть матери при живом плоде.
10. Многоплодная беременность при тазовом предлежании плода.

Анализ историй родов, которые закончились операцией кесарева сечения, свидетельствует, что при соблюдении этих показаний частота кесарева сечения в крупных родильных стационарах не будет превышать 10-12%, а в целом по стране будет составлять не более 7%.

Недостаточный уровень медицинской культуры нашего населения и профессиональные ошибки в надзоре за беременной в условиях женских консультаций и в акушерских стационарах создают условия для возникновения противопоказаний к родам путем операции кесарева сечения. К ним относятся экстрагенитальные и генитальне инфицирования, продолжительность родов больше 12 часов, продолжительность безводного периода более 6 часов, влагалищные обследования (более 3-х), внутриутробная гибель плода.

- При высоком риске реализации инфекции в послеоперационном периоде целесообразно использование защитных вариантов с обязательным дренированием брюшной полости и экстраперитонального кесарева вскрытия.
- Экстраперитонеальное кесарево сечение должен выполнять только высококвалифицированный акушер-гинеколог, который владеет техникой этой операции.
- При необходимости срочных родов в интересах матери, наличия эндометрита, внутриутробной гибели плода и отсутствия условий для родов естественным путем необходимо выполнять операцию Порро.
- С целью уменьшения риска послеоперационных осложнений при выполнении операции кесарева сечения в плановом порядке следует начинать ее с развитием родовой деятельности. Плановой есть и операция кесарева сечения, при которой в истории родов является запись консилиума врачей акушеров-гинекологов о необходимости ее проведения с учетом показаний, противопоказаний и условий ее выполнения. Если есть предварительная запись о необходимости родов путем операции кесарева сечения с началом родовой деятельности или с выливанием околоплодных вод, то не имеет значения, в дневное или ночное время выполнена эта операция.
- При проведении плановых операций кесарева сечения должна проводиться дородовая подготовка, которая содержит полное обследование с оценкой состояния беременной и плода, санация родовых путей, при возможности назначения простагландинов.
- Повторное кесарево сечение должен выполняться преимущественно в плановом порядке врачами высокой квалификации.
- При наличии способного рубца на матке, отсутствия большого плода, сужение таза, показаний к родам путем кесарева сечения при данной беременности и интервале между беременностями предпочтение следует отдавать родоразрешении через естественные родовые пути с динамической оценке состояния рубца во время беременности и во время родов.
- При плановых операциях кесарева сечения целесообразно применение аутогемотрансфузии, что уменьшает риск развития гнойно-септических и посттрансфузійних осложнений, исключает передачу ВИЧ-инфекции, сифилиса и сывороточного гепатита. Условиями для аутогемотрансфузии является отсутствие
экстрагенитальной патологии, уровень гемоглобина ниже 100 г/л, гематокрита не менее 33, эритроцитов не менее 2,8 млн/мл, общего белка не ниже 65 г/л.
- Необходимо дальнейшее совершенствование техники самой операции, при зашиваннии раны на матке целесообразнее использовать дексан, викрил, СВ.
- Кесарево сечение при глубоконедоношенной беременности целесообразно проводить с учетом интересов здоровья матери при наличии достоверных данных об угрозе состояния плода и уверенности в его жизнеспособности
- Целесообразно проведение кесарева сечения у беременных с привычным невынашиванием беременности.
- Кесарево сечение при недоношенной беременности и малом весе плода приведет к снижению перинатальных потерь только при условии концентрации беременных с угрозой преждевременных родов в специализированных родильных отделениях с достаточным материальным обеспечением и возможностью высококвалифицированного ухода за новорожденными с низким весом.

С целью профилактики возможных осложнений в послеоперационном периоде рекомендуется:
- 2-х кратное введение (сразу после извлечения ребенка и через 6 часов после операции) цефалоспоринов 2-3 поколение;
- в группе женщин высокого риска развития гнойно-септических осложнений сразу начинают антибактериальную терапию в лечебном режиме;
- аутогемотрансфузия (см. выше);
- на месячные после кесарева сечения у рожениц
- совершенствование техники операции;
- выполнение влагалищных обследований только по строгим показаниям;
- выполнение операции в плановом порядке целесообразнее проводить с началом родовой деятельности;
- строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима;
- активное ведение послеоперационного периода. При возникновении гнойно-воспалительных осложнений метроэндометрит) необходимо:
- на наличия остатков плодного яйца их удаления с помощью вакуум-аспирации, абортцангу и большой кюретки;
- активное внутриматочное дренирование с дозированной подачей раствора хлоргексидина (40-50 кап в Г) в течение 24-48 часов или
- внутриматочное введение иммобилизованных антибиотиков (адсорбент на полиметилсилоксановой основе) на фоне антибактериальной и дезинтоксикационной терапии;
- при появлении признаков синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса, перитонита - хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с трубами, с дренированием брюшной полости и трансназальною ли трансанальною инкубацией кишечника. выбор метода анестезии зависит от степени срочности операции - интубационный наркоз или, если состояние матери и плода позволяют отсрочить родорозрішення - региональная эпидуральная анестезия. Региональная анестезия снижает риск
аспирации у матери и риск медикаментозной депрессии у новорожденного;
- если есть медицинские показатели или желание беременной провести стерилизацию во время кесарева сечения следует соблюдать ;
- стерилизацию во время кесарева сечения выполнять с обязательным пересечением маточных труб с учетом репродуктивного анамнеза и состояния новорожденного. При наличии фибромиомы матки во время кесарева сечения, если есть мелкие фиброматозные узелки, не следует заниматься их вилущуванням. При наличии больших фиброматозных узлов вследствие опасности их некроза в послеоперационном периоде
следует употреблять миомектомию или суправагинальную ампутацию матки с учетом местонахождения узлов, возраста беременной, репродуктивного анамнеза, состояния новорожденного, которого вытаскивают. О возможных вариантах сделки должна быть информирована беременна с соответствующей записью в истории родов.