Актуальность.

Операция кесарева сечения как в Украине, так и за рубежом, является одной из самых распространенных родоразрешающих операций, особенно в стационарах с концентрацией беременных, преимущественно страдающих экстрагенитальными заболеваниями и высоким риском развития акушерской и перинатальной патологии [2,7,8].

Частота кесарева сечения в родовспомагательных учреждениях Украины по данным МЗ Украины имеет тенденцию к увеличению и составляет в среднем 20-25% от общего количества родов. Следует также учитывать увеличение числа беременных с рубцом на матке, что усложняет ведение родов и повторного родоразрешения у данного контингента женщин [2,7,8].

Кесарево сечение следует относить к разряду оперативных вмешательств с высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений: кровотечения, образование инфильтратов различной локализации, появление послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений с формированием спаек и несостоятельности рубца на матке при повторной беременности, составляющих, по данным разных авторов, от 3,3 до 24,5% [3,6,7,8].

В послеоперационном периоде важным является не только инволюция матки, но и состояние репаративных процессов в области швов. На эти процессы и исход операции в целом влияют методы разреза передней брюшной стенки и матки, техника наложения швов, шовный материал. Для снижения частоты и тяжести послеоперационных осложнений в последнее время все чаще находит применение новая методика абдоминального родоразрешения в модификации М.Stark [6].

Совершенствование традиционных методик операции кесарева сечения и разработка инновационных технологий позволяет снизить частоту послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, родового травматизма, образование спаек, а также улучшает репаративные процессы в ране с формированием прочного послеоперационного рубца на матке, что в дальнейшем позитивно влияет на качество жизни женщин и способствует оптимальному течению последующей беременности и родов.

В последнее время в хирургической и гинекологической практике для решения данных вопросов с успехом начали применять новый метод аргоно-плазменной коагуляции тканей [1,4,5]. Это метод монополярной высокочастотной хирургии, при котором энергия электромагнитного поля высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного газа аргона. Достоинствами метода являются: возможность быстрого и полного гемостаза на большой поверхности, антисептическое действие в зоне применения, уменьшение инфильтрации тканей, отсутствие контакта электрода с тканью, что исключает микробную контаминацию и обугливание тканей [5,9,10].

Цель работы

Оптимизировать методику операции кесарева сечения у рожениц с рубцом на матке путем применения аргоно — плазменной коагуляции тканей для полноценного гемостаза, ускорения репаративных процессов в области швов и улучшения послеоперационных исходов.

Материалы и методы

В нашей работе представлены результаты оперативного родоразрешения женщин на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии № 1 НМАПО имени П.Л.Шупика. Всего было обследовано 37 пациенток, которые в зависимости от методик выполнения кесарева сечения были разделены на две группы.

I (основную) группу составили 17 рожениц, у которых повторная операция кесарева сечения проводилась согласно предложенному методу, включающему лапаротомию по S.Joel-Cohen с выполнением операции по методике M.Stark. Восстановление нижнего сегмента матки производили однорядным непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью (викрил № 0). Для рассечения тканей передней брюшной стенки мы использовали монополярный радиоволновой скальпель, а с целью дополнительного гемостаза и уменьшения инфекционно-воспалительных осложнений применяли аргоно – плазменную обработку швов на матке и тканей передней брюшной стенки (апоневроз, подкожно-жировая клетчатка). Рассечение тканей выполняли с применением аппарата ФОТЕК-ЕА 142, режим «монополяр», дополнительный гемостаз – в режиме «биполяр» и обработка швов – аргоно-плазменным факелом в режиме «фульгур» при мощности 70 Вт, поток аргона 7 л/мин., время воздействия – 3-5 секунд.

II группу (контрольную) составили 20 пациенток, которым повторное оперативное родоразрешение выполнялось аналогичным методом, но без применения аргоно – плазменной коагуляции тканей.

Состав групп был сопоставим по возрасту, паритету, объему проведенных исследований, кратности наблюдения и времени обследования.

Среди показателей, характеризующих метод кесарева сечения, изучались: время от начала операции до извлечения плода, общая продолжительность операции, объем кровопотери, который определяли гравиметрическим методом.

Оценивались также клинические особенности течения послеоперационного периода: параметры температуры тела в динамике, интенсивность болевого синдрома, потребность в анальгетических препаратах, динамика инволюции матки, состояние шва на передней брюшной стенке, длительность послеоперационного койко-дня.

Для объективизации течения послеродовой инволюции и оценки состояния шва на матке в послеродовом периоде проводили ультразвуковое сканирование оранов брюшной полости с гистерометрией аппаратом «Phillips HD 11-EX» на 4-е сутки после кесарева сечения. При УЗ-обследовании измеряли традиционные параметры матки: длину, ширину, передне-задний размер, а также определяли наличие ультразвуковых признаков включений в области послеоперационных швов на матке и передней брюшной стенке.

Статистическую обработку полученных данных проводили по методу вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента для определения достоверности разности средних величин.

Результаты исследования.

К моменту родоразрешения средний гестационный срок в основной группе и группах сравнения составил, соответственно, в І группе 38,5 недель, во ІІ — 38,8 недель гестации.

Всем 37 пациенткам кесарево сечение выполнялось в плановом порядке.

Наиболее часто причиной планового кесарева сечения в группах сравнения были сочетанные показания: наличие рубца на матке в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией или клинические и ультразвуковые показатели несостоятельности рубца на матке.

С целью профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений родильницам однократно внутривенно вводили антибиотик (чаще цефалоспорины ІІ поколения) сразу после пережатия пуповины. Дальнейшее применение антибиотиков — по показаниям (5 случаев субинволюции матки).

Кроме того, в послеоперационном периоде проводились, согласно приказу МОЗ Украины, адекватная инфузионная терапия, введение утеротонических средств, профилактика пареза кишечника и ранняя активация родильниц.

Результаты проведенных клинических исследований позволили выявить следующие преимущества использования комплексной технологии кесарева сечения в группах сравнения.

Минимальная общая длительность операции отмечена в I группе исследования при использовании аргоноплазменной коагуляции – 30,5±3,0 минуты. Во II группе продолжительность операции составила в среднем 37,7±2,5минут, что связано с затратами времени на дополнительный гемостаз (табл. 1).

Таблица 1

Параметры кесарева сечения в исследуемых группах (М±m)

Показатель

I группа

(n=17)

II группа

(n=20)

Время до извлечения плода (сек)

191,0±20,0*

274,0±17,0

Длительность операции (мин)

30,5±3,0*

37,7±2,5

Величина кровопотери (мл)

420,6±64,0*

675,0±57,0

Примечание: *p<0,05

Важным критерием оперативного родоразрешения является продолжительность периода до извлечения плода. В I группе исследования, при использовании технической поддержки кесарева сечения это время составило 191±20,0 секунды. Во II группе этот период составил 274±17,0 секунды. Уменьшение данного показателя, а также общей продолжительности операции обусловлено особенностями применения в ходе операции аргоно-плазменного коагулятора: рассечение тканей передней брюшной стенки проводилось радиоволновым скальпелем с гемостатическим эффектом, при необходимости – гемостаз аргоноплазменным факелом в режиме «фульгур», что позволило значительно сэкономить время.

Интраоперационная кровопотеря также была достоверно ниже в I группе – 420,6±64,0 мл в сравнении с показателями II группы – 675±57,0 мл (p<0,05).

Низкие показатели интраоперационной кровопотери в основной (I) группе связаны с минимальной длительностью оперативного вмешательства, внедрением тупого разведения тканей, использованием однорядного непрерывного шва современным рассасывающимся шовным материалом при ушивании матки и внедрением аргоно-плазменной коагуляции кровоточащих участков, которая позволяет в течении нескольких секунд произвести адекватный гемостаз без наложения дополнительных швов.

В послеоперационном периоде при оценке интенсивности болевого синдрома у рожениц II группы чаще возникала потребность в более длительном использовании анальгетиков – обезболивание приходилось применять в течении 3-х суток, а необходимость применения аналогичных препаратов в основной группе – только в І сутки после операции.

Гипертермия родильниц в послеродовом периоде выше 37,5С на 2-е сутки послеоперационного периода была отмечена в основной группе только в 1 случае (5,8%), а в контрольной – у 4-х пациенток (20%). Гипертермия выше 38С наблюдалась только в контрольной группе — в 2-х случаях.

По показателям гемограммы наименьшее снижение уровня гемоглобина после кесарева сечения (учитывая лабораторные данные до родоразрешения) отмечено в I группе, максимальное – во II, где чаще наблюдалось снижение гемоглобина ниже 100 г/л – в 5 случаях по сравнению с I группой (всего 1 случай).

Увеличение количества лейкоцитов в первые сутки после операции отмечено у большинства родильниц (60% в основной группе и 70,0% — в контрольной), однако в последующие сутки наблюдения эти показатели снижались и на момент выписки средние значения в обеих группах определялись в пределах нормы (ниже 10,0109/л). Минимальный уровень лейкоцитов на 4-е сутки был определен в I группе — 7,8109/л, во II группе – 9,3109/л.

При оценке состояния шва на матке с помощью ультразвукового сканирования на 4-е сутки после операции неоднородность структуры миометрия не определялась в обеих группах. Случаев эндометрита в группах сравнения также не отмечалось. Наличие отека в области шва на матке (гипоэхогенность рубца) на 4-е сутки наблюдения выявлено у 1 женщины (5,8%) основной, и у 2-х женщин (10%) контрольной группы.

Эхографически на 4-е сутки послеоперационного периода подапоневратические гематомы без клинических проявлений в группах сравнения не были выявлены (табл.2).

Таблица 2

Ультразвуковые параметры гистерометрии в послеоперационном периоде

(4-е сутки наблюдения)

Ультразвуковые параметры гистерометрии

I группа

(основная)

n=17

II группа

(контрольная)

n=20

Длина (мм)

Ширина (мм)

Переднезадний размер (мм)

115,4

90,8

60,2

124,7

94,5

67,4

Отек в области шва на матке (пациенток)

1

2

Неоднородность миометрия в области шва (эхогенность)

-

-

Расширение полости матки (> 1,5см)

-

2

Полость матки, содержащая анэхогенные структуры

-

2

Подапоневратическая гематома

-

-

Подкожные эхонегативные образования

(до 2 см)

-

-

Полученные данные демонстрируют нормальный темп послеоперационной инволюции матки в клинических группах. Уменьшение осложнений после кесарева сечения (инфильтрация и отечность швов, образование гематом, лохиометра, серома) в группе пациенток с применением аргоно-плазменной коагуляции тканей свидетельствует о высокой эффективности применения комплексной технологии кесарева сечения, что наглядно подтверждается данными, представленными в таблице 3.

Таблица 3

Особенности течения послеоперационного периода в группах исследования

Осложнения

I группа

(n=17)

II группа

(n=20)

Абс

Абс

Субинволюция матки

1

3

Лохиометра

-

1

Эндометрит

-

-

Гипертермия (более 3-х суток)

-

2

Серома шва

-

2

Антибиотикотерапия (дни)

однократно

4

Средний койко-день после операции

4,2

6,1

Субинволюция матки в послеоперационном периоде была отмечена только в трех случаях у пациенток II группы, что потребовало продолжения антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

Средний послеоперационный койко-день составил по группам: в основной – 4,2 дня и 6,1 день в контрольной группе соответственно.

Выводы

1. Предложенное техническое сопровождение операции повторного кесарева сечения с применением аргоно-плазменной коагуляции тканей позволяет минимизировать интраоперационную кровопотерю путем быстрой коагуляции мелких сосудов без эффекта карбонизации, уменьшает риск развития инфекционно — воспалительных осложнений, что связано с достоверным снижением длительности операции, прямого антисептического действия аргоновой плазмы и уменьшения объема раневого экссудата. При этом полноценный гемостаз и герметичность шва на матке позволяют исключить необходимость последующей перитонизации.

2. Обработка тканей передней брюшной стенки высокочастотной аргоно-плазменной коагуляцией перед наложением непрерывного внутрикожного шва способствует профилактике раневых осложнений, обеспечивает полноценный гемостаз и герметичность по линии наложения шва с сохранением косметического эффекта.

3. Применение технического сопровождения кесарева сечения обеспечивает благоприятное течение послеоперационного периода, снижает количество назначения обезболивающих препаратов и антибиотиков, способствует быстрой инволюции матки, что уменьшило продолжительность пребывания родильниц в стационаре в среднем на 2 дня (с 6,1 до 4,2 дней).

4. Полученные клинические результаты нашего исследования показывают высокую эффективность применения аргоно-плазменной коагуляции тканей при выполнении кесарева сечения и позволяют рекомендовать данную технологию для внедрения в родовспомогательных учреждениях страны.

Резюме

Предложено новое техническое сопровождение операции повторного кесарева сечения с применением аргоно-плазменной коагуляции тканей. Изучены особенности оперативного вмешательства и течение послеоперационного периода. Предложенный метод создает быстрый интраоперационный гемостаз, сокращает время оперативного вмешательства, уменьшает количество применения аналгетиков и антибиотиков, улучшает течение послеоперационного периода, снижает длительность пребывания в стационаре.

Литература.

Белокриницкая Т. Е., Белокриницкая И. А., Белокриницкая Н. И.,Чарторижская Н. Н., Панфилова Е. В., Кузнецова И. А., Дейкова Е. З.Оценка эффективности лечения заболеваний шейки матки аргоноплазменной коагуляцией у нерожавших женщин.//Материалы международной практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее». Москва,2008, 8-9.

Заболотнов В. А., Лепихов С. В., Рыбалка А. Н. Проблема родоразрешения женщин с рубцом на матке. Жіночий лікар. – 2008. — № 1. – С. 21-24.

Кесарево сечение / В.И. Краснопольский, В.Е. Радзинский, Л.С. Логутова и др. М.: Медицина, 1997. — 285 с.

Панцырев Ю. М., Шаповальянц С. Г., Федоров Е. Д.. Юдин О. И. Эндоскопический гемостаз с использованием аргоноплазменной коагуляции при острых желудочно – кишечных кровотечениях язвенной этиологии.//Сб. тезисов 9-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. –М. – 2005. – С.250-22.

Роговская С. И., Прилепская В. Н., Бебнева Т. Н. и соавт. Диагностика и лечение заболеваний шейки матки, влагалища и наружных половых органов методами широкополосной радиоволновой хирургии и аргоноплазменной абляции: Пособие для врачей. – Москва. – 2008. – 44 с.

Рыбин М. В. Ближайшие и отдаленные результаты новой модификации операции кесарева сечения: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 1997. 24 с.

Чернуха, Е.А. Какова оптимальная частота кесарева сечения в современном акушерстве? / Е.А. Чернуха // Акушерство и гинекология. –2005. № 5. – С.8-12.

Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America / J. Villar, G.Carroli, A.Velazco et al // The WHO 2005 global survey on maternal and perinatal health research group // The Lancet. – 2006. Vol.367. P.1819-1829.

Argon plasma coagulation (APC) in gastroenterology: experimental and clinical experiences. / W.Johans, W.Luis, J.Janssen et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 1997. – V.9.-P.581-587.

Skok P. Argon plasma coagulation versus injection scleroterapy in peptic ulcer hemorrhage – a prospective, controlled study. // Hepatogastroenterology. – 2004. – Vol. 51 (55). – P.165-170.

Голяновский Олег Владимирович – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л.Шупика, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9 (НМАПО); (г. Киев, ул. Багговутовская,1, Киевский областной центр охраны здоровья матери и ребенка – кафедра акушерства и гинекологии № 1 НМАПО).

Мехедко Виктор Владимирович – ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л.Шупика, г. Киев, ул. Дорогожицкая, 9 (НМАПО); (г. Киев, ул. Багговутовская,1, Киевский областной центр охраны здоровья матери и ребенка – кафедра акушерства и гинекологии № 1 НМАПО).

22.09.2011, 1873 просмотра.